Female Pattern Hair Loss ist häufig. Sehr häufig. Und dennoch ist es keine einfache Diagnose mit klarer Ursache und eindeutiger Lösung.

Wir kennen zentrale Mechanismen. Wir kennen hormonelle Einflüsse. Wir kennen genetische Zusammenhänge. Aber wir verstehen noch nicht vollständig, warum ein Follikel zu einem bestimmten Zeitpunkt kippt

Eine Beobachtung aus der Praxis: Die häufigste Form des Haarausfalls bei Frauen

Wenn wir über Haarausfall bei Frauen sprechen, dann sprechen wir in den meisten Fällen über die Female Pattern Hair Loss, kurz FPHL. Es ist die häufigste Form des chronischen Haarverlustes bei Frauen. Tatsächlich betrifft sie jede Frau in gewissem Ausmaß im Laufe ihres Lebens, und bei etwa 50 Prozent der Frauen ist sie bis zum 50. Lebensjahr in einer deutlich wahrnehmbaren Form vorhanden.

Was ist also Female Pattern Hair Loss? 

Es ist die allmähliche, schleichende Veränderung der Haardichte im zentralen Kopfbereich. Der Mittelscheitel wird breiter. Die Kopfhaut wird sichtbarer. Man sieht es oft zuerst im Spiegel, im grellen Licht, auf Fotos. Die vordere Haarlinie bleibt in der Regel erhalten. Genau das unterscheidet diese Form von anderen Erkrankungen.

Sinclair R, Torkamani N and Jones L. Androgenetic alopecia: new insights into the pathogenesis and mechanism of hair loss [version 1; peer review: 4 approved]. F1000Research 2015, 4(F1000 Faculty Rev):585 (https://doi.org/10.12688/f1000research.6401.1)

Wenn man die verschiedenen Stadien betrachtet, erkennt man, dass es milde Formen gibt, bei denen nur eine diskrete Scheitelverbreiterung vorliegt, und fortgeschrittene Stadien mit deutlicher Miniaturisierung und ausgeprägter Sichtbarkeit der Kopfhaut. Es sollte klar gesagt werden, dass sehr schwere Stadien deutlich schwieriger zu behandeln sind. Aber auch milde Stadien können therapeutisch herausfordernd sein, weil Verbesserungen subtil sind und Geduld erfordern. Manchmal ist es schwer, objektiv wahrzunehmen, ob eine Therapie greift.

Warum der Begriff „androgenetisch“ bei Frauen nicht ausreicht

Der Begriff „androgenetisch“ wird bei Frauen häufig verwendet, ist jedoch nicht vollständig treffend. Androgene spielen eine Rolle, aber nicht bei jeder Patientin in gleichem Ausmaß. Manche Frauen sprechen gut auf antiandrogene Therapien an, andere überhaupt nicht. Eine ausgeprägte Familienanamnese kann bestehen, muss es aber nicht. Deshalb verwenden wir heute bevorzugt den Begriff Female Pattern Hair Loss, weil er offenlässt, dass mehrere Signalwege beteiligt sind und wir die Pathomechanismen noch nicht vollständig verstanden haben.

Der Haarfollikel als hormonabhängiges Zielorgan

Der Haarfollikel ist ähnlich wie die Haut ein östrogenabhängiges Zielgewebe. An den Haarfollikeln finden sich sowohl Östrogenrezeptor-Alpha als auch Östrogenrezeptor-Beta. Östrogen wirkt am Haarfollikel. Studien an prä- und postmenopausalen Frauen zeigen, dass sich Haardurchmesser, Haardichte und Haarzyklus zwischen Prä- und Postmenopause verändern. Und dennoch besteht eine große Forschungslücke hinsichtlich der genauen hormonellen Effekte auf den Follikel. Vermutlich, weil das Zusammenspiel komplex ist.

Das Orchester-Modell der Follikelfunktion

Ein hilfreiches Bild ist das eines Orchesters. Wenn Genetik, Hormone, Immunsystem und Umwelt harmonisch zusammenspielen, funktioniert der Haarfollikel optimal. Die „Musik“ stimmt. Bei FPHL kommt es zu einer follikulär-sebaceösen Dysfunktion. Die Miniaturisierung beginnt möglicherweise schon früh. Die Haarfaser verändert sich. Das Haar wird dünner, trockener, etwas brüchiger, manchmal grauer. Es gibt eine niedriggradige Entzündung, subtile immunologische Veränderungen. Die Musik spielt noch, aber sie klingt anders.

Prämenopause: Die oft unterschätzte Frühphase

Bereits vor der Menopause kann FPHL auftreten. In jüngeren Altersgruppen liegt die Prävalenz bei etwa 10–15 Prozent.

Oft handelt es sich um eine langsame Entwicklung ohne ausgeprägte Entzündungssymptome. FPHL kann manchmal ein Telogeneffluvium imitieren, ist jedoch typischerweise langsamer progredient.

Trichoskopisch zeigen sich Haare unterschiedlicher Dicke. Kräftige Terminalhaare stehen neben deutlich miniaturisierten Haaren. Diese Variabilität ist ein zentrales diagnostisches Zeichen.

Perimenopause und Postmenopause: Die „Midlife Hair Crisis“

Besonders deutlich wird dies in der Perimenopause und Postmenopause. Viele Frauen berichten in dieser Phase: „Das ist nicht mehr mein Haar.“ Menopause ist kein einzelner Zeitpunkt, sondern eine Übergangsphase mit erheblichen hormonellen Schwankungen. Innerhalb weniger Monate verändern sich Östrogenspiegel deutlich. Der Haarfollikel, als hormonabhängiges Zielorgan, reagiert sensibel auf diese Veränderungen. Vielleicht sind es genau diese Schwankungen, die bei einer bereits vulnerablen Follikelfunktion der entscheidende Auslöser sind, der das System kippen lässt.

Warum Hormonersatztherapie keine Standardlösung ist

Trotz dieser Zusammenhänge gibt es derzeit keine belastbaren Daten, die eine Hormonersatztherapie zur Stabilisierung des Haarzyklus oder zur Förderung des Haarwachstums stützen. Der Grund liegt vermutlich in der Komplexität. Körpereigenes Östrogen wirkt nicht isoliert. Es entfaltet einen fein abgestimmten, zyklusabhängigen Gesamteffekt. Es gibt Estradiol, Estron und Estriol. Es gibt Unterschiede in Dosis, Timing und Frequenz. Dieser physiologische Gesamteffekt lässt sich nicht einfach substituieren.

Klinisches Muster bei Frauen

Klinisch zeigt sich FPHL bei Frauen anders als beim Mann. Während Männer typischerweise an den Schläfen oder am Vertex beginnen, beginnt der Haarausfall bei Frauen im zentralen Scheitelbereich, manchmal frontal betont. Man unterscheidet das Ludwig-Muster mit gleichmäßiger zentraler Ausdünnung und das Olsen-Muster mit dreiecksförmiger frontaler Betonung. In beiden Fällen bleibt die vorderste Haarlinie meist erhalten. Trichoskopisch sieht man Haare unterschiedlicher Dicke. Kräftige Terminalhaare stehen neben deutlich miniaturisierten Haaren. Diese Variabilität ist ein zentrales diagnostisches Zeichen.

Diagnostik: Mehr als nur eine Blickdiagnose

Die diagnostische Herausforderung bei Frauen ist größer als bei Männern. Die Anzahl möglicher Haarausfallerkrankungen ist deutlich höher. Neben FPHL müssen Telogeneffluvium, Alopecia areata, Traktionsalopezie und andere Ursachen bedacht werden. Haarausfall bei Frauen ist häufig multifaktoriell. Wenn man nur eine einzige Diagnose stellt, übersieht man oft weitere relevante Faktoren.

Deshalb gehört zur Abklärung jeder Frau mit Haarausfall eine Basisdiagnostik. Ein Blutbild, TSH, Ferritin und Vitamin D sind essenziell. Je nach Anamnese können weitere Parameter sinnvoll sein, etwa bei gastrointestinalen Beschwerden, nach bariatrischer Operation oder Autoimmunparameter bei entsprechenden Symptomen. Bei Patientinnen mit Akne, Hirsutismus oder Zyklusstörungen sollten Gesamt-Testosteron und DHEAS bestimmt werden. Bei prämenopausalen Frauen mit unregelmäßigen Zyklen ist ein erweitertes Hormonpanel am dritten oder vierten Zyklustag angezeigt, einschließlich 17-Hydroxyprogesteron zum Ausschluss einer seltenen kongenitalen adrenalen Hyperplasie, die ein PCOS imitieren kann.

Therapie: Ganzheitliches Denken ist entscheidend

Welche Behandlungsmöglichkeiten haben wir nun? Wir haben weniger Therapieoptionen als beim Mann, weil die Pathogenese komplexer ist. Minoxidil ist die am besten untersuchte und wirksamste Therapie für FPHL. Es kann topisch oder in niedriger Dosierung oral eingesetzt werden. 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren kommen selektiv in Betracht. Spironolacton kann insbesondere bei Frauen mit PCOS wirksam sein, da es die Wirkung von Androgenen am Haarfollikel blockiert. Frauen mit PCOS entwickeln häufig in jüngeren Jahren schwerere Ausprägungen.

Therapie bedeutet jedoch mehr als die Verschreibung eines Medikaments. Es geht darum, Miniaturisierung zu verlangsamen oder teilweise rückgängig zu machen, den Haarzyklus zu stabilisieren, Entzündung zu reduzieren und gleichzeitig über schonende Haarpflege und Lebensstilfaktoren zu sprechen. Adipöses Gewebe produziert ebenfalls Östrogen und kann hormonelle Gleichgewichte beeinflussen. Schlaf, Stress, metabolische Faktoren: all das spielt eine Rolle.

Female Pattern Hair Loss ist keine rein kosmetische Problematik. Sie betrifft Identität, Selbstwahrnehmung und Lebensqualität. Und sie ist häufig. Sehr häufig. Deshalb braucht sie eine differenzierte Diagnostik, ein umfassendes Therapiekonzept und vor allem eine realistische, ehrliche Aufklärung.

Wir verstehen heute mehr als noch vor zehn Jahren. Aber wir verstehen noch nicht alles. 

Dieser Artikel wurde verfasst von Dr. Karin Beyer, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie.